โรงพยาบาลธัญญารักษ์สงขลา
กรอกข้อมูลลงทะเบียน
ติดต่อเรา
ระบบลงทะเบียน
ผู้ป่วย online
กรอกข้อมูล
กรุณากรอกข้อมูลของท่านให้ครบถ้วน
เพื่อนำไปใช้ในการลงทะเบียน
วันที่ลงทะเบียน
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
คำนำหน้า
ชื่อผู้ป่วย
นามสกุลผู้ป่วย
วันเดือนปีเกิด
สถานะ
โสด
คู่
หม้าย
หย่า
ร้าง
สมณะ
เพศ
ชาย
หญิง
ประวัติการแพ้ยา
กรุ๊ปเลือด
A
B
O
AB
สัญชาติ
เชื้อชาติ
ศาสนา
ไม่ระบุศาสนา
พุทธ
คริสต์
อิสลาม
ฮินดู
พราหมณ์
ศาสนาอื่นๆ
อาชีพ
ที่อยู่
หมู่ที่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์
ชื่อบิดา
นามสกุลบิดา
ชื่อมารดา
นามสกุลมารดา
งานเทคโนโลยีสารสนเทศ
โรงพยาบาลธัญญารักษ์สงขลา
0 74302450-499